Si tratta di un’ulcera longitudinale della cute che riveste il margine anale. Spesso è causata da evacuazioni caratterizzate da feci molto dure che, dilatando in maniera eccessiva la cute anale, ne determinano la lacerazione, o da diarrea profusa e continuata, che può avere lo stesso effetto lesivo. Si ritiene che le ragadi siano causate anche da fenomeni ischemici determinati dall’ipertono muscolare dello sfintere interno, che, contraendosi eccessivamente, determinerebbe una ridotta vascolarizzazione tissutale con la conseguente formazione dell’ulcera. I fattori di rischio sono quindi la stipsi, la diarrea, una vita eccessivamente sedentaria, lavori che richiedano la stazione eretta prolungata e, nelle donne, la gravidanza e il parto. La ragade anale, inoltre, può essere il sintomo di altre patologie, come la rettocolite ulcerosa, la malattia di Crohn, il linfogranuloma venereo o la sifilide. Tende a diventare cronica a seguito della contrazione riflessa dello sfintere anale interno (causata dalla lesione della cute e dal relativo dolore), che ne impedisce la guarigione spontanea, perché al passaggio delle feci si determina la contrazione indotta dal dolore, che ostacola ulteriormente il transito delle feci, incrementando l’effetto.

Diagnostica clinica
Il sintomo più evidente della ragade anale è il dolore intenso, che compare soprattutto durante o subito dopo la defecazione. In alcuni casi, il dolore è talmente forte, associato alle contrazioni spastiche, che caratterizzano a loro volta le ragadi, ed esteso anteriormente da determinare disturbi urinari, quali stranguria e disuria. A seconda dei casi il dolore può durare pochi minuti, ma può persistere anche per diverse ore dopo la defecazione e rendere difficile per il paziente anche la posizione seduta o la stazione eretta prolungata. Inoltre, a causa del forte dolore, alcuni pazienti tendono a non andare in bagno, pur di non provare tale sensazione, aggravanodo così la stipsi (incrementando la consistenza e il volume delle feci) che spesso è già presente in questi pazienti (stipsi volontaria o consapevole), con un meccanismo di causa-effetto. Un altro sintomo frequente della ragade anale è il sanguinamento, in genere caratterizzato da piccole striature di colore rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica. Raramente il sanguinamento può essere più copioso ed essere anche causa di anemia.
La secrezione sierosa, presente in alcuni pazienti, determina irritazione anale e perianale, che è causa di bruciore e prurito in tale sede.
L’esame clinico avviene preferibilmente in posizione di Sims. Già all’ispezione, potranno essere evidenti le ragadi localizzate distalmente nel canale anale. Queste ulcere longitudinali si trovano frequentemente lungo la linea mediana e posteriormente nel canale. Molto più raramente possono localizzarsi sul margine anale anteriore e in questi casi diventa ancora più importante la diagnosi differenziale con le malattie infiammatorie croniche intestinali, come la rettocolite ulcerosa e la malattia di Crohn. Nelle ragadi anali cronicizzate spesso viene rilevata la presenza di una piccola massa di tessuto cicatriziale che circonda e precede la ragade (nodulo sentinella).
L’esplorazione rettale non è sempre eseguibile nei pazienti con ragade anale a causa del forte dolore determinato dal contatto del dito esploratore sull’ulcera. In alcuni casi, seppure rari, può, quindi, essere necessario un esame in anestesia. Se praticata, all’esplorazione sarà immediatamente evidente l’ipertono sfinteriale tipico delle affezioni dolorose dell’ano. La palpazione di una nodularità nel canale anale potrà essere ricondotta alla presenza del nodulo sentinella o a una papilla ipertrofica o a un ascesso localizzato al di sotto della ragade. Sul dito esploratore potranno residuare tracce di sangue rosso vivo e/o di siero.

Diagnostica di laboratorio e strumentale
Anche nella ragade anale la diagnostica di laboratorio non fornisce dati significativi.
All’anoscopia l’ulcerazione sarà evidente e localizzata, nella maggior parte dei casi, sul margine anale posteriore e solo raramente su quello anteriore. Nei casi di ragade cronica può rivelarsi ipertrofica la papilla più vicina, lungo la linea dentata. Bisogna, però, tenere sempre conto della possibilità che una papilla anale ipertrofica sia presente anche in assenza di altre patologie e configuri il cosiddetto polipo anale fibroso.
La colonscopia con endoscopio flessibile è indicata in quei pazienti in cui si sospettino patologie neoplastiche o infiammatorie croniche, nei confronti delle quali è indispensabile effettuare la diagnosi differenziale.
L’ecografia transanale è indicata nei casi in cui si possa sospettare una patologia neoplastica o una lesione sfinteriale.
La manometria anorettale è indispensabile per la valutazione del tono sfinteriale.